Απέτυχε η μεταμόσχευση των νεφρών της 62χρονης. Τι έδειξε το πόρισμα για τη μοιραία μετάγγιση

Η μεταμόσχευση των νεφρών της 62χρονης γυναίκας, η οποία κατέληξε στο Τζάνειο Νοσοκομείο έπειτα από λανθασμένη μετάγγιση αίματος, δεν κατέστη εφικτή. Σύμφωνα με πληροφορίες, κατά τον έλεγχο πριν τη διαδικασία της μεταμόσχευσης, διαπιστώθηκε η ύπαρξη μικροβιακής λοίμωξης, γεγονός που καθιστούσε μη ασφαλή τη λήψη και χρήση των νεφρών για τους υποψήφιους λήπτες.

Παρόλα αυτά, η πρόθεση της οικογένειας της γυναίκας να δωρίσει τα όργανά της εκτιμήθηκε ιδιαίτερα, καθώς στόχευε στη στήριξη άλλων ασθενών. Από την 62χρονη ελήφθησαν και οι κερατοειδείς, οι οποίοι βρίσκονται υπό αξιολόγηση προκειμένου να διαπιστωθεί αν είναι κατάλληλοι για μεταμόσχευση.

Τραγική αλυσίδα λαθών: Μετάγγιση με λάθος ομάδα αίματος

Η άτυχη γυναίκα νοσηλευόταν σε κρίσιμη κατάσταση από τις αρχές Ιουνίου, αφού υπέστη αιμόλυση λόγω μετάγγισης αίματος ασύμβατης ομάδας. Τις τελευταίες ημέρες της νοσηλείας της, η υγεία της είχε επιδεινωθεί περαιτέρω και οι γιοι της είχαν εκφράσει την επιθυμία να προχωρήσουν στη δωρεά των οργάνων της.

Το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ), το οποίο παρουσιάστηκε από το protothema.gr, καταγράφει σοβαρές παραβάσεις των ιατρικών πρωτοκόλλων και λάθη που οδήγησαν από ένα ήπιο νευρολογικό περιστατικό σε τραγική έκβαση.

Το πόρισμα επισημαίνει τουλάχιστον οκτώ κρίσιμα σημεία, μεταξύ των οποίων:

• Απουσία εξειδικευμένου προσωπικού κατά τη μετάγγιση: Η διαδικασία εκτελέστηκε από βοηθό νοσηλευτή χωρίς επίβλεψη γιατρού ή νοσηλευτή, όπως ρητά προβλέπει το πρωτόκολλο.

• Μη χρήση ταυτοποιητικών βραχιολιών: Ο εκτυπωτής του ορόφου ήταν εκτός λειτουργίας, με αποτέλεσμα κανένας από τους ασθενείς του θαλάμου – ούτε η 62χρονη – να μη φέρει το απαραίτητο βραχιολάκι.

• Ασυνεννοησία του προσωπικού: Η απουσία καθορισμένου συστήματος αναγνώρισης (π.χ. σειρά κρεβατιών από δεξιά ή αριστερά) οδήγησε σε σύγχυση για την ταυτότητα των ασθενών.

• Λανθασμένη χορήγηση αίματος: Ο πρώτος ασκός χορηγήθηκε σωστά από άλλον νοσηλευτή, αλλά λίγες ώρες αργότερα – στις 1 π.μ. – ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή τοποθέτησε στη 62χρονη τον δεύτερο ασκό, ο οποίος προοριζόταν για άλλη ασθενή.

• Ανεπαρκής παρακολούθηση μετά τη μετάγγιση: Η γυναίκα παρέμεινε χωρίς επίβλεψη για 45 λεπτά μετά τη λανθασμένη μετάγγιση, ώσπου συνοδός άλλου ασθενούς παρατήρησε ότι είχε καταρρεύσει και ειδοποίησε το προσωπικό.

Όπως δήλωσε ο δικηγόρος της οικογένειας, κ. Αθανάσιος Αλεξόπουλος, το πόρισμα επιβεβαιώνει ότι δεν πρόκειται για μεμονωμένο λάθος αλλά για συστημική αποτυχία:

«Το σύστημα παρουσίασε σοβαρές ελλείψεις. Δεν τηρήθηκαν τα πρωτόκολλα. Η μετάγγιση έπρεπε να γίνει παρουσία γιατρού ή νοσηλευτή τουλάχιστον Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης.»

Ο κ. Αλεξόπουλος σημείωσε, επίσης, ότι οι συγκεκριμένες ελλείψεις είχαν επισημανθεί ήδη από τον Νοέμβριο του 2024, χωρίς να έχουν ληφθεί τα απαραίτητα μέτρα.